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A) Applicant's General Information
出願者に関する基本事項
 
Name (same as passport in English)
氏名(パスポート登録英語名		 First 
姓		 Middle 

Last 
名


Name(same as passport in native language)
氏名(パスポート登録母国語名）		 First 
姓		 Middle  Last 
名


Name(in Japanese pronunciation) 
氏名(ふりがな）		 Sex
性		 Nationality
国籍(保持する全てを記入)
 
Date of birth and age
生年月日と年齢		 Year 
年 		Month 
月 		 Date 
日
 

Address postal code
住所 / 〒

 Phone 
電話		 Fax 
ﾌｧｯｸｽ		 E-mail 

 

B) Father’s Information
父親に関する事項
 
Name (same as passport in English)
氏名(パスポート登録英語名		 First 
姓		 Middle  Last 
名


Name(same as passport in native language)
氏名(パスポート登録母国語名）		 First 
姓		 Middle  Last 
名


Name(in Japanese pronunciation) 
氏名(ふりがな）		 Nationality
国籍(保持する全てを記入)
  
 
Address postal code
住所 / 〒
 Phone 
電話		 Fax 
ﾌｧｯｸｽ		 E-mail 
 
Company or organization name, and type of industry.
勤務先名および職種
Ocupation 
職業
 Address Postal Code
/住所 /〒
 
Business address 
職場住所、電話番号とファックス番号
 Address Postal Code
/住所 /〒
   

 

C) Mother’s Information
母親に関する事項
 
Name (same as passport in English)
氏名(パスポート登録英語名		 First 
姓		 Middle  Last 
名


Name(same as passport in native language)
氏名(パスポート登録母国語名）		 First 
姓		 Middle  Last 
名


Name(in Japanese pronunciation) 
氏名(ふりがな）		 Native language
母国語
 Second language
第二言語
 
Company or organization name, and type of industry.
勤務先名および職種
Ocupation 
職業
 Address Postal Code
/住所 /〒
 
Business address 
職場住所、電話番号とファックス番号
      

 

D)Emergency Contacts(s)


Emergency contact
緊急連絡先
Name 
氏名		 Relationship 
本人との続柄		 Phone 
電話

Second contact (if)
Name 
氏名		 Relationship 
本人との続柄		 Phone 
電話

Third contact (if)
Name 
氏名		 Relationship 
本人との続柄		 Phone 
電話

 

E)Applicant’s Health Information
出願者の健康に関する事項
 
Blood type □A □B □O □AB □Rh+ □Rh- 
血液型		 Height  cm
身長		 Weight  kg
体重
 
Which vaccinations has the applicant received?
どんな予防接種を接種しましたか？
Poliomyelitis / ポリオ DPT(triple vaccine) / 3 種混合 Measles / 麻疹はしか
Rubella / 風疹 Influenza / インフルエンザ Other / その他

Has he/she previously been hospitalized? 
過去に病院などに入院したことはありますか
When?   
いつ？(年/月)
 
How long? 
入院日数 		Reason for hospitalization 
理由		  
 

Does he/she have any allergies? 
はいの場合、何のですか？

 If yes, please list 
アレルギーはありますか
     
Is he/she in good health? 
出願者は健康ですか		 If no, describe the condition.
いいえの場合、症状や病名
 
If he/she needs any special health care, please specify. List medicines that are currently being administered.

健康上、注意を必要とすることがあれば使用中の薬剤や治療の内容など詳しく述べて下さい。		 Please provide doctor's information.

かかり付けの医師を教えて下さい
Name / 名前
 
Phone / 電話

 

F) Applicant’s Language Information
出願者の語学力に関する事項

 Native language / 母国語
 Japanese / 日本語      English / 英語      Other/その他 

Second language
 Japanese / 日本語      English / 英語      Other/その他 

Third language
 Japanese / 日本語      English / 英語      Other / その他 

Has the applicant formally studied in any English speaking countries?
/英語圏の国での通学経験がありますか？
□Yes / はい □No / いいえ
  
If yes, how long in total?
/はいの場合、合計してどれだけの期間?
Year(s) /年

Month(s) / ヶ月

 

G) Applicant’s Learning, Personality and Relationship Information
出願者に関するその他の事項

Specify any learning difficulties the applicant may have.
出願者が学習上、何か問題をお持ちであれば詳しく教えて下さい。

Briefly describe his/her personality.
出願者の性格について述べて下さい。

Briefly describe his/her relationship with his/her friends.
出願者の友だちとの交遊状況を述べて下さい。

Briefly describe his/her activities (sports, volunteering, clubs, etc) in the community.
学校以外で行っている諸活動 (スポーツ、ボランティア、クラブなど) があれば教えて下さい。

 

H) Persons Who Live with Applicant (Include Lodgers)
出願者と住居を共にする家族（同居人を含む）
Name | 氏名 Date of birth | 生年月日 Relationship | 続柄 Name of employer or school
勤務先名･学校名
 
   
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Subject | 件名 *
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Phone | 電話 *
Address | 住所